A cosa serve e come si compila il Modulo A
QUANDO VA CONSEGNATO IL MODULO A
Il modulo A va compilato e consegnato al momento della vaccinazione con la prima dose.
Non serve per la prenotazione: al momento della prenotazione si specifica solamente di appartenere a una categoria a elevata fragilità senza fornire ulteriori informazioni sulla patologia.
A COSA SERVE LA PRIMA PARTE DEL MODULO A
1) La prima tabella del Modulo A serve alle persone “con elevata fragilità” per indicare da quale patologie sono affette, scegliendo con una crocetta tra quelle indicate nella tabella.
2) La seconda tabella (si trova all’inizio di pagina 2) serve invece per dichiarare di essere disabile grave ai sensi della legge 104/1992 art. 3 comma 3, barrando con una crocetta l’apposita casella
I CAREGIVER SI INDICANO NELLA SECONDA PARTE DEL MODULO A
La seconda parte del modulo A è composta da due tabelle
1) Nella prima tabella va inserito l’elenco dei conviventi di persone a elevata fragilità per le patologie CFC1, CFC2, CFC3, CFC4 per i quali si richiede la vaccinazione.
ATTENZIONE: questa tabella va usata solo da chi soffre delle patologie indicate dai codici riportati sopra.
Nel caso delle malattie neurologiche sono compresi solo i “pazienti in trattamento con farmaci biologici o terapie immunodepressive”. Le altre sono patologie di diversa natura. Se avete il dubbio di poter rientrare in qualche altra categoria per altre malattie da cui siete affetti, chiedete al medico di famiglia o agli specialisti che vi seguono.
2) Nella seconda tabella va inserito l’elenco dei conviventi e caregiver che forniscono assistenza continuativa in forma gratuita o a contratto ai disabili gravi (condizione D1) per i quali si chiede la vaccinazione.
ATTENZIONE: questa è sicuramente la tabella che interessa tutte le persone affette da malattie neuromuscolari che hanno la certificazione di handicap grave in base alla legge 104/1992 art. 3 comma 3), indipendentemente dalla patologia.
>> Scarica il Modulo A in formato testo (.doxc) dal sito della Regione)
>> Scarica il Modulo A in formato PDF dal sito della UILDM di Udine
